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老年人生前预嘱知信行调查-副本

问卷概况:50个问题1页 已被引用109

本问卷旨在了解老年人对生前预嘱的相关知识、态度、行为的认知程度,进而为老年患者提供更好的护理措施提供参考依据,了解老年人在临终晚期对是否抢救的意见 注:生前预嘱(living will):即个人在失去决策能力的情况下指定未来医疗护理意愿的书面文件,它是在人们健康或意识清楚时签署的,用来说明在患者不可治愈的伤病末期或临终时要不要采用某些医疗和护理的指示文件。

Q1: 一般情况调查

Q2: 性别

Q3: 年龄

Q4: 文化程度

Q5: 婚姻状况

Q6: 退休前职业

Q7: 居住地

Q8: 医疗费用支付情况

Q9: 有无癌症

Q10: 有无宗教信仰

Q11: 子女个数

Q12: 民族

Q13: 居住方式

Q14: 家庭关系

Q15: 当我遇到问题时,可以从家人得到满意帮助。

Q16: 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

Q17: 当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持。

Q18: 我很满意家人对我的情绪(喜怒哀乐)表示关心和爱护的方式。

Q19: 我很满意家人与我共度时光的方式。

Q20: 舒适度情况

Q21: 身心舒适度(包括对周围的环境、自身健康、心理)

Q22: 生前预嘱认知调查(知信行)知识部分

Q23: 我听说过生前预嘱或预立医疗计划

Q24: 我知道‘优逝’或尊严死的大致含义

Q25: 我知道生前预嘱文书(如我的五个愿望)的具体内容

Q26:   生前预嘱认知——态度部分

Q27: 我认为基于‘优逝’理念在疾病的终末期签署生前预嘱很重要

Q28: 我认为国家出台生前预嘱相关法律很重要

Q29: 在签署生前预嘱时,我认为医务人员提供的建议很重要

Q30: 我认为签署生前预嘱会让我在最后的时间里心理上更坦然

Q31: 我认为签署生前预嘱会减轻家庭的经济负担

Q32: 我认为在临终时,提供舒适的环境和护理很重要

Q33: 我认为在任何时候都能保持尊严很重要

Q34: 我认为在我无意识、昏迷、不能做任何医疗决定的情况下,选择医疗决策人很重要

Q35: 我认为在临终时,让家人知道我对他们的爱、不留遗憾很重要

Q36: 我认为在我看不见听不见也不能感受到任何接触的情况下,有人陪伴很重要

Q37: 我认为选择在家里(熟悉的地方)来度过我的最后时光很重要

Q38: 我认为生前预嘱的签署能得到家人的理解和支持很重要

Q39: 我认为通过生前预嘱可以减轻我的痛苦和折磨

Q40: 生前预嘱认知——行为部分

Q41: 当我不了解生前预嘱时,我会主动要求医务人员为我讲解

Q42: 当我充分了解生前预嘱的内容时,我会签署生前预嘱

Q43: 当生前预嘱有相关法律文书作保障时,我会签署生前预嘱

Q44: 当我知道我的预后结果很差时,我会提前与医生或家属主动讨论死亡、生命支持等问题

Q45: 若国家有相关规定作保障,我会签署选择我的直系亲属作为我的医疗决策执行人的文件,以便我昏迷或不能做任何医疗决定时使用

Q46: 若国家有相关规定作保障,我会签署选择医护人员作为我的医疗决策执行人的文件,以便当我昏迷且没有直系亲属代我做任何医疗决定的情况下使用

Q47: 我会同意签署不要任何增加痛苦的治疗和检查(如放疗、化疗、手术探查等),让医生和护士尽力帮助我保持舒适的文件,以便当我不能为自己的医疗问题做决定时使用

Q48: 我会同意签署不使用生命支持治疗,如插胃管、气管切开、心肺复苏术的相关文件,以便我处于在临终或植物人状态使用。

Q49: 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我出现以下任何一种或几种情况时,我会签署生前预嘱/本人或由家属执行生前预嘱内容,使用缓和生命支持医疗 :已经进入生命末期(生命末期是指因病或因伤造成的,按合理的医学判断不管使用何种医疗措施,死亡来临时间不会超过六个月的情况) ②已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能 ③永久严重的脑损害而处于持续植物状态,且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能

Q50: 当我临终时,我会让家人和朋友平静对待我的死亡,告诉他们这是每人都必须经历的生命过程和自然规律,他们这样做可使我的最后日子变得有意义